יעל ישראל מתלוננת על כך שאין כסף לטיפולי שיניים. כדבריה, "הראו בחדשות ילדה שאין לאמה כסף לקחת אותה לרופא שיניים. כשכואבות לו השיניים בלילה, אימא שלה מחבקת ואומרת: 'לכי תשטפי את הפה.'"
אי הכללת טיפולי השיניים בסל הבריאות (אם כי בדיקות מעקב והדרכה ברמה המונעת לילדים נמצאים בסל באחריות משרד הבריאות) הוא אחד הביטויים המובהקים של חוסר שוויון בתחום הבריאות. התשלומים לרפואת שיניים הם חלק מתשלומים שמשקי בית מוציאים מכיסם, וזאת בנוסף למס הבריאות. זה כולל גם את תשלומי ההשתתפות העצמית עבור שירותים ותרופות שכן בתוך הסל שכתבתי עליהם ועל השלכותיהם כאן.
היקף המימון הפרטי של שירותי בריאות מכיסי המבוטחים בישראל הוא כ 30% (נכון לשנת 2004), מהגבוהים ב"ארצות המערב", ובחמישה אחוז יותר משהיה בשנת 1995 עת נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יש לציין כי רוב הגדילה בהוצאה הלאומית לבריאות בישראל מקורה במימון פרטי. העלייה במימון פרטי משקפת בין היתר שחיקה של כשליש מהתקציב שהועמד לצורך הטיפול הרפואי בישראל: בשנת 2003 התקציב שהועמד לצורך הטיפול הרפואי בישראל היה במונחים ריאלים כשני שליש מזה שעמד עם הנהגת החוק בשנת 1995.
כמובן שעצם ההוצאה הפרטית לבריאות היא רגרסיבית (להבדיל מהמס הפרוגרסיבי). יש אף לציין כי הההתפלגות שלה רגסיבית. חלקם של שבעת העשירונים התחתונים בהוצאה הפרטית גבוה מחלקם בסך ההכנסה הכספית ברוטו.
כל הנתונים מתוך הספר "עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995-2005" בעריכת גבי בן-נון וגור עופר, בהוצאת המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות.
רשימת ביקורת מפרי עטי על הספר תופיע בקרוב בכתב העת "הרפואה" ואם הדבר יתאפשר אפרסם אותה גם כאן.
כל הנתונים האלו מעידים על מה שכתבתי עליו קודם: שאפשר להראות בבירור שהמדינה נטשה את המחויבות שלה ליישום הדרגתי של הזכות לרמה הגבוהה ביותר הניתנת להשגה של בריאות, בצורה שלא תטיל מכשולים על נגישות, לא תנקוט בצעדים רגרסיבים ותבטיח שמימון מערכת הבריאות לא יטיל נטל בלתי פרופורציונלי על משקי בית עניים. לזה אני מתכוון כשאני מדבר על הפרה של המדינה את המחויבות שלה בתחום הזכות לבריאות. להסברים על המקור למחויבות הזו ראו התגובות שלי במהלך הדיון שבעקבות הפוסט הקודם בנושא.
נ.ב. מצאתי שיש הצעת חוק של ח"כ דוד טל לפיה המדינה תשא בהוצאות טיפולי שיניים לילדים ממשפחות מצוקה.
כמו כן צריך לציין שיש תוכנית לבריאות השן בבתי הספר אך מדובר בשירות אופציונאלי המופעל לפי שיקול דעת הרשות המקומית שרשאית לגבות עליו אגרה מההורים. ככל הנראה – והדבר דורש בדיקה נוספת – השירות, שדורש השתתפות של ההורים ושל הרשות המקומית עצמה, מופעל רק במעט מהרשויות, ודווקא ברשויות המבוססות יותר מאשר ברשויות החלשות. התוצאה היא מקרים כמו אלו שיעל תיארה.
עדכון: ראו פוסט נוסף בנושא הזכות לבריאות/ ועוד אחד
Crimes of War 2.0 מאת Roy Gutman, David Rieff, Anthony Dworkin (eds.)
Exploring Social Rights מאת Daphne Barak-Erez, Aeyal Gross (eds.)
Routledge International Encyclopedia of Queer Culture מאת David Gerstner, ed.
אי/שוויון מאת אורי רם וניצה ברקוביץ, עורכים
משפטים על אהבה מאת ארנה בן נפתלי וחנה נוה, עורכות
תגובות
וואו, לא ידעתי שטיפולי השיניים נמשכו גם בשנות השבעים, מה שציינת אצלי. מה שאומר בעצם, שהעניין ירד כנראה עם המהפך ב-77. כל עוד העבודה היתה בשלטון, עוד היתה כאן איזו משמעות שיוונית.
ונזכרתי גם, אגב, שגם ביסודי בשנות השישים, וגם בתיכון בשנות השבעים, קיבלנו חינם את ספרי הלימוד, מחברות ואפילו עטים ועפרונות! כולם קיבלו, גם מי שלמד בבתי ספר של "עשירים", כמו בגמנסיה הרצליה בה אני למדתי.
כסף היה. גם היום יש כסף. פשוט היום לא רוצים לתת אותו. הולכים ומפריטים את כל המדינה, והכסף הולך לבעלי השררה.
בעיניי זה מבעית.
אם אז, כשהיינו עניים, היה. אז איך היום פתאום "אין"?
ועוד דבר שמפתיע אותי: איך אז היתה פחות שחיתות. כי זה מה שזה אומר בעצם, שאז הבכירים השתכרו פחות וגנבו פחות, והיה כסף לדברים האלה.
מעניין שאני קורא בדיוק את אותו הספר בימים אלו – pathologies of power ובטח אכתוב משהו עליו כשאגיע לסוף.
בינתיים, חשוב לי להוסיף שהזכות לבריאות מוגדרת בחוק בישראל – במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וזכות זו היא אמנם לא זכות יסוד אבל ברורה מרוח החוק וממילותיו.
בכל מקרה, ובעקבותיך הוספתי רשימה שכתבתי לפני כשנה על מערכת הבריאות כאן
http://www.notes.co.il/assi/27012.asp
אסי התכוון לספר של
Paul Framer
שכתבתי לו במייל פרטי שאני קראתי לאחרונה.
בעיני הזכות לבריאות היא זכות יסוד בין היתר כנגזרת מהזכות לחיים והזכות לגוף ששתיהן זכויות יסוד בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
נ.ב. וגם מהמשפט הבינלאומי, הן מהאמנות שישראל צד להן והן מהמשפט הבינלאומי המנהגי
זה נורא מגרה לנסות לכתוב עוד מאמר תגובה על על כך שזה לא נכון לשפוט איכות של טיפול רפואי לפי התיקצוב כי מחירי התרופות יורדים עם הזמן, בזמן שלמחלות ישנות מפותחים טיפולים חדשים יעילים ויקרים יותר, ובזמן שטיפולים שהיו אלקטיביים (מבחירה) הופכים לנורמה ודרישה.
מאמר אחר יכל לעסוק בכישלון ההלאמה של שירותי הבריאות בארץ, כתזכורת לכך שכשהממשלה מנהלת דברים, לא מקבלים תוצאות יותר טובות מאלו שמושגות על ידי גופים פרטיים.
אבל נמאס לי לכתוב מאמרים שדורשים שעות עבודה ואני אסתפק בלהגיד שאני לא חושב שהעובדות שאתה מביא פה מראות שבמציאות העניים של היום פחות בריאים מהעניים של פעם במדידה אבסולוטית. והשאלה היא האם בריאות בכלל צריכה להמדד במדדים יחסיים (כמו כמות הכסף המושקע בבריאות של עני לעומת הכמות המושקעת בבריאות של עשיר), האם זה שהעשיר מוציא יותר כסף על ויאגרה מהעני באמת הופך אותו לבריא יותר?
איך אתה מאז לכתוב תגובה בה אתה משווה טיפול שיניים של ילדה קטנה לויאגרה?
מדובר פה על זכויות של אנשים קיים צלם של חיים נורמאליים. לא נותר לי אלא לאחל לך שלעולם לא תגיע למצב בו תהיה לך הבחירה בין טיפול השיניים של בתך לכסף לאוכל.
בעבר התעמקתי מאוד בענייני סל הבריאות, ולמיטב זכרוני המסקנה החד משמעית העולה מנתוני תקציב הבריאות היא שמיעוטו הקטן בלבד הולך לתרופות וטכנולוגיות ואילו רובו הגודל הולך למשכורות של אנשים שרוב המוחלט לא רופאים.
לפיכך, אני בדעה שלאור השחיתות, הסיאוב והבזבוז במערכת הבריאות הישראלית יש להקפיא את תקציב הבריאות לשנים הבאות וליזום תכנית הבראה מלאה.
הצעד הראשון הוא כמובן שקיפות, קרי, למנות חשבים מלווים לכל בתי החולים הממשלתיים הכפופים אך ורק לחשכ"ל (טוב, נו, לפחות כל עוד מדובר בזליכה ולא באיזה מינוי פוליטי של אולמרט והירשזון).
אני לא רואה מקום להתייחס ישירות לטענות שלך כי הן במידה רבה בנאליות או פופוליסטיות, קרי, בואו ניקח כסף מהעשירים ונשתמש בו כדי להעשיר את הרופאים (או רופאי השיניים).
בכל אופן, אני חושב שכל דיון על תקציב הבריאות חייב לצאת מנקודת המוצא שמערכת הבריאות בישראל מושחתת מהשורש.
חיים אני לא יודע אם המערכת מושחתת מהראש. דווקא זה נשמע לי טיעונים פופוליסים שצריך להוכיח אותם. אתה מאשים אותי בטיעונים פופוליסטים ובנאלים בעוד שאני הבאתי עובדות שמראות את ירידת מחויבות המדינה ואת הנטל הבלתי פרופורציאנלי שמוטל על משקי בית עניים.
אשר לדבריו של מרק, מאותו ספר שהזכרתי לעיל ניתן ללמוד כי ההישגים של עליית תוחלת החיים והירידה בתמותת תינוקות בישראל, הם כאלה שמאחוריהם מסתתר אי-שוויון משמעותי בתוך האוכלוסייה. ההבדלים בין ערים וישובים, בין מעמדות סוציו-אקונומיים ובין יהודים וערבים בתחומים אלה מדאיגים ביותר. המחקרים שבספר מעידים על כך שאזרחים שצרכי הבריאות שלהם הינם הגדולים ביותר, והשייכים לקבוצות השוליים של החברה, הם אלה שנגישותם לשירותים היא גרועה במיוחד. יתרה מזאת, יוזמות בריאותיות חדשות מטיבות קודם כל עם השכבות החזקות באוכלוסיה, בצורה שמגדילה את אי השוויוניות. לכך תורם הדגש על הגישה הטיפולית וזניחת הגישה המניעתית – בחירה שמגבירה אף היא את אי-השוויון
נתונים על כך שהעניים חולים יותר יש גם בדו"ח של משרד הבריאות שקישרתי אליו מהפוסט הקודם שלי בנושא.
אלו הנתונים. כדי לפעול למען יותר שוויון במערכת הבריאות – למי שאי השוויון הזה מטריד אותו – צריך לנקוט צעדים מהסוג שאסי תיאר בפוסט שלו שהוא קישר אליו בתגובתו לעיל.
אני חושב שהטיעון על התקציב הראלי לא ממן העניין – עובדה שאותו תקציב 'מקוצץ' המשיך להעניק את כל אותם שירותים שהוענקו ב-95', פלוס עוד הרבה שירותים חדשים שנוספו מאז.
אז אם המשמעות של זה היא שמשכורותיהם המנופחות של מנהלי בתי החולים והמחלקות ירדו ריאלית, אני חושב שזו ברכה למשק, ומנקודת מבטך ודאי שזה מצמצם את אי השוויון.
כבר מזמן אני מחכה למישהו שיואיל לחשב את המשכורת השנתית הכוללת של כל חברי ועדת סל הבריאות ("התרופות") והשינויים שהיא עברה לאורך השנים, ראלית ונומינלית. אני חושב שזה יהיה מאור, הממ, מאיר עיניים.
בכל אופן, לגופו של עניין, פתרון פשוט לבעיית העדכון של סל הבריאות הוא הפסקת מדיניות האורקל, לפיה כל תרופה חדשה מתוקצבת לפי "הערכות" צריכה לשנה הבאה, כלומר נבואה, והתקציב הזה נותר בעינו מאז ולתמיד בלי לבדוק כלל אחרי כל שנה כמה ממנו אכן הוצא על התרופה.
בפועל התוצאה היא שכל תרופה מתוקצבת בתקציב גבוה הרבה יותר ממה שהיא מצריכה, ואת זה אפשר לפתור ע"י "צביעת הכספים" של כל תרופה באופן בו כל שקל שלא הוצא עליה יוחזר לאוצר/למשרד הבריאות/לקרן תרופות ממשלתית, וישמש לדיוני העדכון הבא של סל התרופות.
כמו כן, יש לבטל תקצוב של תרופות ישנות שכיום איש כבר אינו משתמש בהן, אך התקציב נותר בעינו, וגם יש להפחית בעשרות רבות של אחוזים את התקצוב של תרופות פטנט, כשהפטנט נגמר ומחירן צונח.
אלה רק מקצת הדוגמאות לליקויים, כלומר שחיתויות (בזבוז כספים ביודעין בניגוד להחלטות הרשות ותוך זריית חול בעיני הציבור) שאפשר לתקן ובכך להגדיל את סל הבריאות בפועל. ויש עוד הרבה כאלה.
אגב, באמת שאין לי מושג מה משמעות המושג 'נגישות' לשירותי בריאות, במדינה בה כולנו חברים בקופות חולים ולכולנו יש מרפאות בישוב, ובכל ישוב בגודל עיירה ומעלה יש מרכז שירותים רפואיים אמבולטוריים.
פרשנות סבירה הרבה יותר למחקרים המדוברים היא שעניים יותר גם משכילים פחות ולכן מבינים פחות הן ברמה הרפואית-מדעית והן ברמת הזכויות שמגיעות להם, אבל בורות אינה חוסר נגישות.
אני מסכים עם חלק מהדברים לגבי הצורך לעדכן ולמחוק תרופות ישנות, לטפל בליקויים שהתגלו בפעילות ועדת הסל ועוד. אבל בניגוד למה שאתה אומר אנו בפירוש מקבלים כיום פחות שירותים מאשר בעבר, והרי גלגול המימון על המבוטחים בצורה של תשלומי השתתפות גדלים בהרבה מבעבר הוא תוצאה מובהקת של השחיקה הריאלית הזו.
יתרה מכך במאמר שניתח את ההיבטים הכלכלים של החוק וממנו הנתונים על השחיקה הריאלית (בספר שהזכרתי לעיל) מצוין כי יש אינדיקציות להרעה באיכות השירותים המסופקים ככל הנראה כביטוי לשחיקה בתקציב. התורים זו דוגמא אחת והם מתארכים. מבוטחים שלא קונים תרופות בגלל מחירן זה גם ביטוי של שחיקת השירותים בשל שחיקת התקציב – שוב, משמעות שחיקת התקציב היא גלגול הנטל על החולים.
מה זה נגישות? אם אתה לא יכול לשלם על כך אין נגישות. פשוט מאוד.
ויש על כך נתונים רבים מאוד בספר הנ"ל. למשל, יש מחקר על חולי סוכרת יוצאי אתיופיה שלא יכולים לעמוד במחירי ההשתפות של תרופות וציוד רפואי, זאת בנוסף למכשולי שפה ותרבות. כל זה יוצר חוסר נגישות. ויש עוד הרבה. אם גברת ישראלי לא יכלה לשלם 70,000 שח – המאמר הקודם שלי, זה מכשול נגישות (גם כהגדרתו במשפט הבינלאומי)
הבעיה העיקרית אינה בבורות (אם כי יש בעיות של חוסר ידע שמשליכות על כל האוכלוסיה) אלא של מכשולים כלכליים.
ונ.ב. הדו"ח שצוטט בפוסט הקודם שלי בנושא: הדו"ח של משרד הבריאות מראה שקשישים עניים חולים יותר בשפעת לא כי הם בורים, חיים, אלא כי אין להם כסף לשלם עבור החיסוןhttp://www.notes.co.il/gross/26909.asp
וזה עוד דוגמא למכשולי נגישות
והנה הדו"ח של מרכז טאוב
http://www.taubcenter.org.il/files/H2006_Health_Service_Development.pdf
שדווח עליו היום
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3356630,00.html
שמביא נתונים ברורים
" שוויוניות במימון שירותי הרפואה ובנגישות אליהם היא ממטרות היסוד
של מערכת בריאות ציבורית. בשנים האחרונות מטרות אלה עומדות
למבחן לנוכח העלייה בחלקו של המימון הפרטי (של משקי הבית) מסך
ההוצאות לבריאות. בשנת 2005 משקי בית שילמו קרוב לשליש
מההוצאה הלאומית לבריאות. עוד רבע מההוצאות מומן על-ידי מס
בריאות והחלק הנותר מומן מתקציב המדינה. הירידה שחלה בשנים
האחרונות בחלקה של המדינה בהוצאות על בריאות משקפת מדיניות
מכוונת של הממשלה: בשנת 1998 היווה המימון הציבורי 73 אחוז
מההוצאה הלאומית, כאשר 25 אחוז היה מס בריאות חובה, ששולם על-
ידי משקי הבית באמצעות הביטוח הלאומי לקופות- החולים. כעבור שבע
שנים ( 2005 ) המימון הציבורי ירד ל- 65 אחוז, כאשר שיעורו של מס
הבריאות לא השתנה. ראוי להדגיש, כי בהשוואה למדינות מפותחות
אחרות שיעור המימון הציבורי בישראל נמוך יחסית – ברוב מדינות
שיעור זה נע בין 70 ל 80- אחוז מסך ההוצאה הלאומית על OECD
בריאות.
התשלומים הישירים של משקי בית עבור תרופות ושירותים (ללא
התשלום עבור ביטוחים משלימים) מהווים חלק גדול של המימון הפרטי.
תשלומים אלה מהווים 22 אחוז מכלל ההוצאה על בריאות, שיעור גבוה
למצב זה יש השפעה מכרעת על הגברת .OECD מהמקובל ברוב מדינות
אי-השוויון בצריכת שירותי הרפואה."
ובהמשך :"השיטה בה הגבייה מצרכני השירות מהווה חלק ניכר מן ההוצאה
מאופיינת ברגרסיביות שלה"
"כמובן שעצם ההוצאה הפרטית לבריאות היא רגרסיבית (להבדיל מהמס הפרוגרסיבי). יש אף לציין כי הההתפלגות שלה רגסיבית. חלקם של שבעת העשירונים התחתונים בהוצאה הפרטית גבוה מחלקם בסך ההכנסה הכספית ברוטו. "
כמעט כל הוצאה שאינה מוטרות היא רגרסיבית במובן הזה, כי העשירים מוציאים את כפסם על מוטרות וחסכון, והעניים לא.
טרקבאקים
׳׳™׳™׳ ׳›׳×׳‘ ׳×׳’׳•׳‘׳” ׳׳¨׳©׳™׳׳” ׳–׳• ׳‘׳‘׳׳•׳’׳“׳™׳‘׳™׳™׳˜. ׳›׳•׳×׳¨׳× ׳”׳×׳’׳•׳‘׳”: ׳׳¢׳¨׳›׳× ׳”׳‘׳¨׳™׳׳•׳×2
פרסם תגובה